THÔNG TIN NGƯỜI YÊU CẦU:

- Chụp mã QRCODE CCCD

- Họ và tên (*):

- Số CMND/CCCD (*):

- Điện thoại liên hệ(*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

- Tổng số đăng ký mới(*):

* PHIẾU HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÝ
* CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TP.HCM NHẬN ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Bản chụp Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người tham gia mua mới (mặt trước, mặt sau) (*):
Tờ khai cung cấp thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) (mỗi người tham gia BHYT cung cấp 01 tờ khai) (*): Biểu mẫu
Mẫu phụ lục thành viên hộ gia đình gia hạn BHYT (*): Biểu mẫu
Bản chụp Thẻ bảo hiểm y tế của những người trong hộ gia đình đã có thẻ:

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp